【感冒的病历怎么写】在日常医疗工作中，感冒是常见的疾病之一，正确书写感冒的病历对于病情记录、后续治疗和医疗纠纷防范都具有重要意义。本文将从病历的基本结构出发，结合感冒的常见症状和诊疗流程，总结一份实用的感冒病历书写指南，并以表格形式进行展示。
一、感冒病历的基本内容
1. 患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、就诊时间、主诉等。
2. 现病史
记录患者当前的主要症状、持续时间、发展过程、是否有加重或缓解因素等。
3. 既往史
包括患者以往的疾病史、过敏史、手术史、家族病史等。
4. 个人史
如吸烟、饮酒、生活习惯、饮食习惯等。
5. 体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、心肺听诊、咽部情况、淋巴结等。
6. 辅助检查
如血常规、C反应蛋白、胸片（如有必要）等。
7. 初步诊断
根据症状和检查结果判断为“普通感冒”或“病毒性感冒”等。
8. 处理意见
包括用药建议、休息建议、复诊时间等。
9. 医生签名与日期
二、感冒病历书写示例（表格形式）
| 项目 | 内容示例 |
| 姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 28岁 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 发热、咳嗽3天，伴有鼻塞 |
| 现病史 | 患者3天前因受凉后出现发热，最高体温38.5℃，伴咳嗽、流清涕、鼻塞，无明显胸痛、呼吸困难，自服感冒药效果不明显。 |
| 既往史 | 否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。 |
| 个人史 | 无吸烟史，偶尔饮酒，工作压力较大。 |
| 体格检查 | T：38.2℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg；咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。 |
| 辅助检查 | 血常规：白细胞正常，中性粒细胞略高；CRP轻度升高。 |
| 初步诊断 | 普通感冒（病毒性） |
| 处理意见 | 建议多饮水、注意休息；口服对症药物如复方氨酚烷胺片；若发热持续或加重，建议复查。 |
| 医生签名 | 李医生 |
| 日期 | 2025年4月5日 |
三、注意事项
- 病历应真实、客观、完整，避免主观臆断。
- 使用规范医学术语，避免口语化表达。
- 对于儿童、老年人或特殊人群，需特别关注其病史和症状表现。
- 若怀疑其他并发症（如肺炎、支气管炎），应进一步检查并详细记录。
通过以上内容，可以系统地了解感冒病历的书写要点。合理规范的病历记录不仅有助于临床诊疗，也能在法律层面起到重要保障作用。
