冠心病病历书写范文 💊✍️
发布时间：2025-06-27 20:31:52来源：
在撰写冠心病患者的病历时，我们需要确保信息的全面性和准确性。以下是一个简化的模板，供医疗工作者参考：
一、基本信息 📄
- 患者姓名：张三
- 年龄：56岁
- 性别：男
- 联系方式：138xxxxxx
二、主诉 ❤️
患者自述近期出现胸闷、胸痛症状，尤其是在活动后加剧。
三、现病史 💉
患者于一个月前开始感到胸部不适，尤其在进行体力劳动或情绪激动时症状明显加重。曾自行服用硝酸甘油缓解症状，但效果不佳。
四、既往史 ⚕️
患者有高血压病史五年，一直通过药物控制。无糖尿病及高血脂病史。
五、体格检查 👨⚕️
- 血压：140/90 mmHg
- 心率：85次/分钟
- 无其他异常体征
六、辅助检查 🔬
- 心电图显示ST段改变，提示可能存在心肌缺血。
- 血脂检查显示总胆固醇水平偏高。
七、初步诊断 🏥
冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）
八、治疗计划 💊
- 建议患者住院观察，并进一步进行冠脉造影检查以明确诊断。
- 开具阿司匹林、他汀类药物等用于抗血小板聚集和降低血脂。
- 生活方式调整建议：戒烟限酒，增加有氧运动，保持健康饮食习惯。
九、随访计划 🔄
建议患者每两周复查一次，根据病情调整治疗方案。
请注意，上述内容仅为示例，实际病例应由专业医生根据患者具体情况记录。
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